日本医師国家試験113A30
62歳の男性。血尿を主訴に来院した。1週間前に家族から顔が黄色いと言われ、同時期に血尿に気付いた。3日前から尿の赤みが増し、倦怠感もあるため受診した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 脈拍 84/分、整。血圧 132/80 mmHg。眼瞼結膜は貧血様であり、眼球結膜に黄染を認める。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血 3+、沈渣でヘモジデリンを認める。血液所見：赤血球 176万、Hb 7.0 g/dL、Ht 19%、網赤血球 7%、白血球 7,800 (桿状核好中球 10%、分葉核好中球 70%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 12%) 、血小板 22 万、PT-INR 1.3 (基準 0.9〜1.1) 、APTT 37.7 秒 (基準対象 32.2)、血漿フィブリノゲン 377 mg/dL (基準 200〜400)、FDP 26 μg/mL (基準 10以下)、D ダイマー 9.7 μg/mL (基準 1.0以下)、アンチトロンビン 65% (基準 80〜130)。血液生化学所見：総蛋白 6.5 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 8.2 mg/dL、直接ビリルビン 1.1 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 28 U/L、LD 1,987 U/L (基準 176〜353)、ALP 234 U/L (基準 115〜359)、尿素窒素 29 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 84 mg/dL、Na 143 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。 この患者で予想されるのはどれか。
正解:e
AI解説
この症例は、溶血性貧血と血栓傾向を特徴とする病態を示しています。
主なポイント：
- 溶血の証拠：Hb 7.0g/dLの高度貧血、網赤血球増加（7%）、LDの顕著な上昇（基準の5倍以上）、間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症が認められます。尿沈渣のヘモジデリンは血管内溶血を示唆します。
- 血栓傾向：PT-INR延長、APTT延長、FDP/Dダイマー上昇、アンチトロンビン低下からDICの状態が示唆されます。
- 診断の鍵：血管内溶血にDICを合併する病態として、発作性夜間血色素尿症（PNH）が疑われます。PNHではGPIアンカー蛋白欠損により補体に脆弱化した赤血球が破壊され、遊離ヘムが血栓形成を促進します。
鑑別の思考プロセス：
- 機械的溶血（弁膜症など）では破砕赤血球が出現するが、本症例では記載なし
- Evans症候群では血小板減少を伴うが、本症例では血小板正常
- DIC二次性の溶血では通常ヘモジデリン尿は目立たない
血管外溶血（脾臓などでの赤血球破壊）では、球状赤血球や脾腫が出現し、ハプトグロビンは比較的保たれます。本症例ではヘモジデリン尿とLDの極端な上昇が血管内溶血を示すため不適切です。
球状赤血球は遺伝性球状赤血球症など血管外溶血で見られます。本症例で認められるヘモジデリン尿や高度LD上昇とは矛盾し、血管内溶血を示唆する所見が主体です。
網赤血球7%の増加から、骨髄の赤芽球はむしろ増加していると考えられます。赤芽球減少は再生不良性貧血など骨髄不全で見られ、本症例の病態と反します。
ハプトグロビンは血管内溶血で急激に消費され低下します。上昇する場合は急性期反応（炎症など）が考えられますが、本症例の溶血状態では生理的反応として低下が予想されます。
GPIアンカー蛋白欠損赤血球はPNHの特徴的所見です。補体攻撃に対する脆弱性により血管内溶血が生じ、遊離ヘムがプロテアーゼ活性を亢進させDICを引き起こします。本症例の溶血パターンと凝固異常を最もよく説明します。